Inými slovami – ak ste v roku 2005 zanedbali zákonom stanovenú preventívnu prehliadku, zaplatíte tento rok v plnom rozsahu za všetko, čo sa týka štandardného ošetrenia zubného kazu. Objavila sa aj fáma, že lehota na vykonanie takýchto preventívnych zubných prehliadok sa predĺžila až do konca marca. Nie je to pravda!
„Zatiaľ platí zákon, že preventívnu prehliadku bolo potrebné vykonať do 31. 12. 2005 a v zákone nie sú uvedené nijaké výnimky. V sporných prípadoch si to poistenec bude musieť vyriešiť so svojou poisťovňou,“ vysvetľuje stomatologička MUDr. Simona Dianišková, viceprezidentka Slovenskej komory zubných lekárov (SKZL).
Čiastočná útecha pre tých, ktorí sa práve zhrozili, pretože na preventívnej prehliadke u svojho zubára minulý rok neboli: Zdravotné poisťovne im tento rok neuhradia len ošetrenie, ktoré priamo súvisí so zubným kazom. Ostatné výkony – akútne, chirurgické alebo čeľustno-ortopedické – by mali naďalej preplácať v súlade so zákonom.
Máte doma potvrdenie o prehliadke?
Ďalšia dôležitá informácia, tentoraz pre pacientov, ktorí na preventívnej zubnej prehliadke boli, je tá, že by o nej mali mať doma doklad pre prípad návštevy pohotovosti. Ak vám totiž na pohotovosti budú robiť nejaký výkon súvisiaci so zubným kazom, takýto doklad o absolvovanej preventívnej prehliadke si môžu žiadať. V opačnom prípade vám nezostane nič iné, ako si všetko zaplatiť v plnej výške.
„Najlepší postup počas preventívnej prehliadky u zubného lekára je taký, že sa urobí záznam do zdravotnej dokumentácie pacienta, ďalší záznam lekár posiela zdravotnej poisťovni a do tretice pacient dostáva potvrdenie o prehliadke pre prípad, že by sa ním potreboval preukázať,“ hovorí MUDr. Dianišková.
Ak ste majitelia takého potvrdenia, vyrieši vám to aj situáciu, keď napríklad zmeníte zubného lekára alebo z nejakého iného dôvodu navštívite nie toho svojho, u ktorého ste boli na preventívnej prehliadke. Samozrejme, potvrdenie o absolvovaní preventívnej prehliadky môže dostať aj pacient, ktorý navštevuje zubného lekára, čo nemá zmluvy s poisťovňami a platí uňho aj tak za všetko v plnej výške. Taký ,,papier“ sa mu zíde v situácii, ak by potreboval, aby mu ošetrenie v súvislosti so zubným kazom v budúcnosti uhradila jeho zdravotná poisťovňa. Napríklad sa počas tohto roka rozhodne zmeniť zubára a prejde od nezmluvného k takému, čo „robí aj na poisťovne“.
„Nemáme to síce písomne od všetkých zdravotných poisťovní, že to budú rešpektovať, ale zo Všeobecnej zdravotnej poisťovne nám riaditeľ ústne prisľúbil, že budú brať do úvahy potvrdenia o preventívnych prehliadkach u súkromných lekárov a následne ošetrenie preplácať,“ tvrdí viceprezidentka SKZL.
Chcete zmeniť zubára?
V súvislosti s tým vzniká otázka, aký je postup, keď sa pacient rozhodne zmeniť svojho zubného lekára. Má právo na svoju zdravotnú dokumentáciu? „Pacient má nárok na výpis alebo fotokópiu a nemal by sa hanbiť ísť si po ne. Dôležité je zabezpečiť, aby sa informácie zo zdravotnej dokumentácie nestratili. Záleží aj na dohode medzi pôvodným a novozvoleným zubným lekárom, jeden druhému môžu zdravotnú dokumentáciu na základe vyžiadania poslať,“ odpovedá MUDr. Simona Dianišková.
Prehliadka a ošetrenie absolvované u dentálnej hygieničky sa z hľadiska neskoršieho preplácania výkonov poisťovňami nepovažuje za absolvovanú preventívnu prehliadku. „Nesmieme si mýliť preventívnu prehliadku u zubného lekára a výkony dentálnej hygieničky,“ reaguje MUDr. Dianišková. „Preventívna prehliadka definovaná v zákone môže byť vykonaná jedine zubným lekárom, u ktorého ste v evidencii a taká prehliadka má svoje náležitosti. Prehliadka v rámci preventívneho programu u dentálnej hygieničky je úplne iný výkon, ktorý nikdy nehradí zdravotná poisťovňa, lebo dentálne hygieničky ani nie sú v zmluvnom vzťahu so zdravotnými poisťovňami. Ich ošetrenie je zamerané skôr na zlepšenie stavu hygieny ústnej dutiny. Vyšetrenie a ošetrenie u dentálnej hygieničky by sa malo vždy uskutočniť na základe odporúčania od zubného lekára.“
Deti a tehotné ženy
Špecifická situácia vzniká v prípade detí a tehotných žien. Obe skupiny pacientov majú totiž nárok na preventívnu prehliadku dva razy ročne. Čo ak na nej neboli dva razy, ale len raz? A od akého veku dieťaťa je vlastne preventívna prehliadka povinná? „Tu môžu vzniknúť niektoré sporné situácie,“ pripúšťa odborníčka. „Predovšetkým: Dátum prvej preventívnej prehliadky nie je zákonom určený. Nárok na úhradu prvej preventívnej prehliadky poisťovňou vzniká v čase, keď pacient príde k zubnému lekárovi na takúto prehliadku po prvý raz.“
Zubní lekári odporúčajú, aby rodič prišiel s dieťaťom na preventívnu prehliadku hneď po prerezaní prvého mliečneho zuba, najneskôr však v 12. mesiaci veku. „Ak však rodič túto dobu zameškal a príde s dieťaťom hocikedy neskôr, je potrebné, aby mu poisťovňa takú preventívnu prehliadku uznala a uznala aj neskoršie prípadné ošetrenie dieťaťa v súvislosti so zubným kazom. Niektoré poisťovne už vydali svoje pokyny a žiadajú, aby bola povinná preventívna prehliadka od troch rokov veku. V zákone to však určené nie. Ostáva to teda na dohode medzi poistencom a poisťovňou. Ide o ich vzťah. Zubní lekári majú záujem ošetriť každého,“ dodáva doktorka Dianišková. Okrem toho jestvuje na tento rok (2006) od poisťovní ústny prísľub, že budú brať do úvahy, ak bolo v roku 2005 dieťa alebo tehotná žena na preventívnej prehliadke len raz.
Za prehliadku neplatíte!
Samozrejme, všetci pacienti zmluvných zubných lekárov, bez ohľadu na to, či minulý rok boli alebo neboli na preventívnej zubnej prehliadke, majú nárok v tomto roku 2006 na úhradu preventívnej prehliadky z verejného zdravotného poistenia.
Ak pacient nemá platnú preventívnu prehliadku za minulý rok, zmluvný zubný lekár by ho mal poučiť a požiadať ho o plnú úhradu stomatologického ošetrenia v súvislosti so zubným kazom. Ak to pacient odmietne, má nárok len na neodkladnú stomatologickú starostlivosť.
„V nijakom prípade by lekári nemali odmietnuť neplatiaceho pacienta ošetriť. To by sa nemalo stať,“ prízvukuje viceprezidentka SKZL Simona Dianišková. „Ak má pacient bolesti, považuje sa jeho ošetrenie za akútny typ starostlivosti a zdravotná poisťovňa ho prepláca.“ Rozhodne však nečakajte na to, kým vás zuby rozbolia, len aby ste ušetrili! Lekár vám síce, ak je to potrebné, boľavý zub vytiahne zadarmo, ale nový vám už nikdy nenarastie!
Infografika:
//Ďalšie informácie na webových stránkach://
www.skzl.sk (stránka Slovenskej komory zubných lekárov)
www.zzz.sk (zoznam zdravotníckych zariadení a ich vyhľadávanie)
Zaujímavé webové stránky o zuboch:
dentalhygiene.webpark.sk (telefónne čísla dentálnych hygieničiek), www.orbitklub.sk, www.signal.sk, www.zdravezuby.cz,
www.zuby.cz, www.dentalcare.cz
Za čo vám poisťovňa u zmluvného zubného lekára plne zaplatí
- vstupná prehliadka deťom i dospelým
- preventívna prehliadka deťom (2-krát ročne) i dospelým (1-krát ročne) – neplatí sa ani poplatok 20 Sk
- preventívna prehliadka v tehotenstve (2-krát počas tehotnosti, na začiatku prvého a začiatku tretieho trimestra)
- konzultačné vyšetrenie, ak o to požiada iný lekár
- akútne vyšetrenie
- röntgenová snímka
- anestézia pri vytrhnutí zuba a chirurgických výkonoch, pri vybratí zubnej drene
- mechanické odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa
- inštruktáž, nácvik ústnej hygieny pri detských pacientoch
- ošetrenie zubného kazu bez ohľadu na typ plomby do 18. roku
- ošetrenie zubného kazu s plombou z plastického materiálu nad 18 rokov
- dočasné ošetrenie hlbokého zubného kazu
- paliatívne endodontické ošetrenie (mŕtveho zuba) – prvá pomoc – navŕtanie zuba, vybratie nervu, ošetrenie zuba
- extrakcia (vytrhnutie) trvalého zuba
- ošetrenie sťaženého prerezávania zuba múdrosti
- odber materiálu na laboratórne vyšetrenie
Musí však ísť o štandardný postup a štandardný materiál, lekár môže pacientovi navrhnúť kvalitnejší materiál a použitie iného technologického postupu, mal by sa však s ním vopred dohodnúť na doplatku. Zoznam materiálov, ktoré prepláca poisťovňa, stanovilo ministerstvo.
Čo je súčasťou preventívnej prehliadky
- kontrolné vyšetrenie stavu zubov, mäkkých tkanív ústnej dutiny, ústnej hygieny, hygienických návykov, vývoja medzičeľustných vzťahov a kontrola zubných náhrad, prípadne nový liečebný plán. Urobenie záznamu v zdravotnej dokumentácii. Určenie indexu krvácavosti ďasien a indexu KPE (pomer zubov pokazených, zaplombovaných a vytrhnutých).