Milliken, ktorá sa sama označuje za „plus-size“ súťažiacu, sa prvýkrát zúčastnila súťaže Miss v tínedžerskom veku. O korunke snívala dlhých osem rokov. Víťazstvo morbídne obéznej mladej ženy v súťaži krásy rozdelilo ľudí na dva tábory.
Na rozdiel od niektorých iných súťaží krásy, National American Miss hodnotí súťažiace na základe širokej škály zručností a vlastností, vrátane „osobnosti, sebavedomia a komunikačných schopností“, uvádza webová stránka organizácie. Body sa udeľujú aj za dobrovoľnícku prácu a akademické úspechy, pričom stránka zdôrazňuje, že „strojčeky na zuby, okuliare, kožné problémy, rôzna výška, hmotnosť či vzhľad sú súčasťou jedinečnosti, ktorú chceme oslavovať.“
Jej víťazstvo vyvolalo extrémne negatívne reakcie, ako informuje spravodajská stanica WKRG. „Nazvať ju krásnou je v poriadku, to je vec názoru,“ reagoval na stránke stanice istý muž z Alabamy a pokračoval: "Ale buďme úprimní sami k sebe… Je extrémne nezdravá a toto je urážka pre mladé dievčatá, ktoré tvrdo pracovali a žili zdravo, aby sa skutočne stali kráľovnou krásy. Toto je hanba pre štát Alabama.“ V podobnom kritickom duchu písali mnohí ďalší.
Podľa Centra pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) je v Alabame obéznych približne 37,9 dospelých, čím sa stala v poradí 7. štátom s počtom ľudí s nadváhou v rámci USA. CDC definuje obezitu u dospelých ako index telesnej hmotnosti (BMI) 30 alebo vyšší. BMI v rozmedzí 18,5 až 24,9 je podľa CDC považované za „zdravú hmotnosť“.
Na druhej strane sa víťazke po kritike dostalo aj veľa podpory. „Sara Milliken je dôkazom toho, že krása má mnoho podôb a že pozitívny prístup dokáže prekonať aj tie najtvrdšie kritiky,“ v takomto duchu písali jej podporovatelia. Sama Milliken pre stanicu WKRG povedala: "Vždy som chcela šíriť pozitívnu energiu a toto ma postavilo do pozície, aby som to mohla robiť,“ povedala pre WKRG.